（深圳市少儿医保与大学生医疗保险问答）

　　一、我市少儿与大学生医保的涵盖范围？

　　根据《深圳市社会医疗保险办法》的规定，本市户籍未满18周岁的非从业居民、本市中小学和托幼机构在册且其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校（含民办学校）或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生参加基本医疗保险二档（不含生育医疗保险）。

　　二、我市少儿与大学生如何办理医疗保险参保手续？

　　我市中小学校、托幼机构在册的少年儿童，以及各类普通高等学校、科研院所的全日制学生，由所在学校于每年9月向医疗保险机构统一办理参保手续，一次性缴纳当年9月至次年8月的基本医疗保险。

　　本市户籍未满18周岁且未在校在园的少儿，可登录（网页或关注“深圳社保”进行参保登记；或向户籍所在地的街道办事处申请办理参保手续。

　　三、我市少儿与大学生医疗保险首次参保的什么时候享受医保待遇？

　　少儿医保（市属家属统筹）参保人从缴交医疗保险费次月1日起享受医保待遇；深户新生儿需在入户之日起30天内办理参保手续，可从出生之日起享受医保待遇。

　　四、参保少儿及大学生如何绑定就诊社康中心或医院？

　　由于社康并未全部配备儿科医生，因此14周岁以下的参保人可以绑定一家社康中心或者绑定一家二级或二级以下的医院作为门诊就医的定点医疗机构。满14周岁及以上的参保人不属于儿科收诊范围，需绑定一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。未按规定绑定就诊社康中心或医院的，不享受门诊待遇。我院为三级专科医院不属于门诊绑定的定点医疗机构。

　　参保人可选择其中一种方式进行绑定：1.直接到所要绑定其门诊就医的医院或社康中心进行绑定；2.登录个人网上服务系统按提示进行绑定；3.自行前往社保自助终端机进行绑定。

　　五、父母个人账户可用于支付子女的门诊医疗费用吗？

　　可以，少儿医保参保人关联父母医保卡，父（母）为本市基本医疗保险一档参保人，个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资的5%（2020年医保年度标准为6387.85元），超出部分可以支付其参加基本医疗保险二档子女的门诊医疗费用。

　　六、如何关联家庭通道？

　　关注“深圳社保”→便民服务→个人业务办理→登录个人账户→个人业务办理→自助绑定个人账户家庭通道→新增绑定→输入亲属社保电脑号、亲属身份证号及亲属关系→提交保存，即完成关联。

　　七、参保少儿及大学生的门诊待遇有哪些？

　　少儿及大学生参加基本医疗保险二档之后，在绑定的社康中心或医院发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理：

　　（一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付。

　　（二）属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付限额不超过120元。

　　参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按《深圳市社会医疗保险办法》规定应支付标准的90%报销，其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。

　　参保少儿及大学生因病情需要发生的门诊输血费，由基本医疗保险大病统筹基金支付70%。

　　社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内（当年7月至次年6月）最高支付1000元，超出部分由参保人自付。

　　八、如何享受大病门诊医疗保险待遇？

　　1、门诊大病待遇范围：参保人属于以下情形，向市医疗保险机构委托的医疗机构申请大病认定，经市医疗保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医享受门诊大病待遇：

　　（1）慢性肾功能衰竭门诊透析

　　（2）列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药

　　（3）恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗

　　（4）血友病专科门诊治疗

　　（5）再生障碍性贫血专科门诊治疗

　　（6）地中海贫血专科门诊治疗

　　（7）颅内良性肿瘤专科门诊治疗

　　（8）精神分裂症门诊专科治疗

　　（9）分裂情感性障碍门诊专科治疗

　　（10）持久的妄想性障碍（偏执性精神病）门诊专科治疗

　　（11）双相（情感）障碍门诊专科治疗

　　（12）癫痫所致精神障碍门诊专科治疗

　　（13）精神发育迟滞伴发精神障碍门诊专科治疗

　　（14）艾滋病门诊专科治疗

　　（15）肺结核门诊专科治疗

　　（16）市政府批准的其他情形

　　2、门诊大病待遇：

　　连续参保时间

　　享受待遇时间

　　医疗保险统筹基金支付比例

　　12个月以下

　　核准之日起享受

　　支付比例为60%

　　12-35个月

　　核准之日起享受

　　支付比例为75%

　　36个月及以上

　　申请之日起享受

　　支付比例为90%

　　九、参保少儿及大学生住院时可享受哪些待遇？

　　（一）参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，由医疗保险基金支付90%。

　　（二）参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按规定支付，但最高支付金额不超过市医疗保险行政部门公布的普及型价格：属于国产材料的，按实际价格的90%支付；属于进口材料的，按实际价格的60%支付。

　　（三）参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付，但最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档，即60元。

　　十、基本医疗保险的最高支付限额多少？地方补充医疗保险最高支付限额多少？

　　在同一个医疗保险年度内（每年7月1日至次年6月30日），医疗保险统筹基金支付的最高限额与连续参保时间挂钩，基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金设定支付限额。基本医疗保险基金按本办法规定支付的基本医疗费用超过其支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金在其支付限额内支付。

　　参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金支付50%。

　　连续参保时间

　　基本医保基金最高支付限额

　　地补最高支付限额

　　不满6个月

　　本市上年度在岗职工平均工资1倍

　　1万

　　6-11个月

　　本市上年度在岗职工平均工资2倍

　　5万

　　12-23个月

　　本市上年度在岗职工平均工资3倍

　　10万

　　24-35个月

　　本市上年度在岗职工平均工资4倍

　　15万

　　36-71个月

　　本市上年度在岗职工平均工资5倍

　　20万

　　72个月及以上

　　本市上年度在岗职工平均工资6倍

　　100万

　　十一、参保少儿及大学生因第三方导致的外伤或车祸伤住院能否医保？

　　不可以，根据《深圳市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》（2020）第三十六条规定，应当由第三方负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。第三方不予支付或者无法确定第三方的，由基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三方追偿。

　　十二、参保少儿及大学生在什么情形下可转诊市外医疗机构？

　　1、经原结算医院同意，参保人门诊就医可进行转诊，转诊应逐级转诊或转诊到市内同级有专科特长的医疗机构。

　　2、参保人在本市市内定点医疗机构就医时，有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就医，接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构：

　　（1）所患病种属于市医疗保险行政部门公布的转诊疾病种类；

　　（2）经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；

　　（3）属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

　　十三、转诊到市外定点医疗机构就医应如何办理？

　　申请人填写《深圳市社会保险市外转诊申请表》，主诊医生或科室出具意见后，申请人持申请表及被申请人医保卡到B栋一楼住院便民服务中心（医保服务窗口）审核并加盖医院公章。

　　参保人未按规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，分别按规定支付标准的90%、70%支付。

　　十四、参加深圳市重特大疾病补充医疗保险可以享受的待遇？

　　在同一个医保年度内（每年7月1日至次年6月30日），参保人住院时发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由平安保险公司支付70%；

　　在同一个医保年度内，患重特大疾病的参保人在深圳市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店、已办理转诊、备案的市外医疗机构购买使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，由平安保险公司支付70%，支付金额最高不超过15万元。

　　十五、异地参保人在我院住院发生的医疗费用能否直接结算？应如何办理？

　　只要符合参保地转诊规定的人员均可直接结算。

　　（1）广东省异地医保住院结算流程：参保人需在参保地医经办机构进行备案，在住院期间持患儿身份证（户口簿或医保卡）到住院收费处办理异地就医住院登记，符合出院标准后，持患儿身份证（户口簿或医保卡）、出院小结及结算通知书到住院收费处办理结算手续。

　　（2）跨省异地医保住院结算流程：参保人需在参保地医保经办机构进行备案选择“深圳市儿童医院（医疗机构编码：）”为异地就医结算医院在住院期间持患儿社会保障卡到住院收费处办理异地就医住院登记符合出院标准后，持患儿社会保障卡、出院小结及结算通知书到住院收费处办理结算手续。

　　（3）新农合跨省就医住院结算流程：安徽省（铜陵市：枞阳县；淮北市：濉溪县；宣城市：宣州区、郎溪县、广德县、泾县、绩溪县、旌德县、宁国市；安庆市：潜山县、太湖县、宿松县、望江县、岳西县）、贵州省（不包括：遵义市、黔西南州）、西藏等3个省份的参合人员，可自住院后5个工作日内向参合地经办机构申请办理转诊手续，转诊成功后短信将收到转诊单号持短信中的转诊单号和身份证（或户口簿）到住院收费处办理异地就医登记；符合出院标准后，持出院小结及结算通知书到住院收费处办理结算手续。

　　十六、咨询电话及网站。

　　1、深圳市医疗保障局咨询电话

　　2、深圳市医疗保障局网站

　　3、深圳市儿童医院网站

　　4、深圳市儿童医院咨询电话转物价医保科

　　深圳市儿童医院

　　物价医保科宣

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